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政策法规  
 
天津市城镇职工基本医疗保险规定
2015-05-12 23:03   审核人:

天津市城镇职工基本医疗保险规定

第一章 总 

  第一条 为保障城镇职工和退休人员的基本医疗,根据国家有关规定,结合本市实际情况,制定本规定。

  第二条 本规定适用于本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、城镇企业(以下统称用人单位)及其职工和退休人员。

  乡镇企业及其职工、城镇个体工商户及其雇工的基本医疗保险办法另行制定。

  第三条 市劳动保障行政部门主管本市医疗保险工作。

  财政、卫生、价格、审计、药品监督等部门按照各自职责,协同做好医疗保险工作。

  社会保险经办机构具体经办医疗保险业务。

  第四条 基本医疗保险实行属地管理;基本医疗保险的保障水平应当与本市经济发展水平相适应;基本医疗保险费由用人单位和职工共同负担;基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合,以收定支,收支平衡。

  第五条 在建立基本医疗保险制度的同时,实行门()诊大额医疗费补助、大额医疗费救助、补充医疗保险和国家公务员医疗补助等办法。

第二章 基本医疗保险基金的筹集 

  第六条 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。

  基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成,实行全市统筹。

  第七条 基本医疗保险基金由下列各项构成:

  (一)用人单位和职工本人缴纳的基本医疗保险费;

   (二)基本医疗保险基金的利息;

  (三)滞纳金;

  (四)社会捐赠;

  (五)其他资金。

  第八条 职工按照本人上年度月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费;用人单位按照职工个人缴费基数之和的9%缴纳基本医疗保险费。

  第九条 职工本人上年度月平均工资低于上年度本市职工月平均工资60%的,以上年度本市职工月平均工资的60%为基数缴纳基本医疗保险费。

  职工本人上年度月平均工资高于上年度本市职工月平均工资300%的部分,不作为缴纳基本医疗保险费的基数。职工本人上年度月平均工资无法确定的,以上年度本市职工月平均工资为缴纳基本医疗保险费的基数。

  第十条 基本医疗保险费的费基和费率的调整,由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出,报市人民政府批准。

  第十一条 本规定实施前已退休的人员不缴纳基本医疗保险费。

  本规定实施前参加工作实施后退休的人员,缴纳基本医疗保险费年限男不满25年,女不满20年的,应当一次性补足由用人单位和个人应缴纳的基本医疗保险费。本规定实施前职工参加工作的年限,经劳动保障行政部门认定,可视同基本医疗保险缴费年限。本规定实施后参加工作,累计缴纳基本医疗保险费年限男满25年、女满20年的,按照国家规定办理了退休手续的人员,不再缴纳基本医疗保险费。

  第十二条 用人单位自本规定实施后30日内按照有关规定,到所在地的社会保险经办机构办理医疗保险登记;本规定实施后成立的用人单位应当自依法成立之日起30日内,到所在地社会保险经办机构办理医疗保险登记。

  社会保险经办机构应当自受理之日起10个工作日内审核完毕。符合规定的予以登记,发放社会保险登记证;不符合登记条件的不予登记,并通知用人单位。

  用人单位医疗保险登记事项发生变更或者依法终止的,应当自变更或者终止之日起30日内,到原办 证机构办理医疗保险变更或者注销手续。

  第十三条 用人单位应当按月向社会保险经办机构申报应缴纳的基本医疗保险费数额,经社会保险经办机构核定后,在10日内缴纳基本医疗保险费。

  第十四条 基本医疗保险费不得减免。

  用人单位缴纳医疗保险费暂时有困难的,经市劳动保障行政部门审查批准可以缓缴。缓缴期限不得超过6个月,缓缴期内免交滞纳金。

  第十五 条用人单位和职工应当以货币形式全额缴纳医疗保险费。职工个人应当缴纳的基本医疗保险费,由用人单位按月从本人工资中代扣代缴。职工缴纳的基本医疗保险费不计入个人当期应税工资收入,免征个人所得税。

  第十六条 基本医疗保险统筹基金当年筹集的部分,按银行活期存款利率计息;上年结转的基金本息,按3个月期整存整取银行存款利率计息;存入社会保障财政专户的沉淀资金,比照3年期零存整取储蓄存款利率计息。

第三章 基本医疗保险个人帐户

  第十七条 社会保险经办机构应当为职工和退休人员建立基本医疗保险个人帐户(以下简称个人帐户)

  第十八条 个人帐户由下列各项构成:

  (一)职工个人缴纳的基本医疗保险费;

  (二)按照规定比例划入的由用人单位缴纳的基本医疗保险费;

  (三)其他资金;

  (四)利息。

  第十九条 用人单位缴纳的基本医疗保险费按照下列标准划入个人帐户:

  (一)不满45周岁的职工按照用人单位月人均缴费工资的0.8%划入;

  (二)年满45周岁的职工按照用人单位月人均缴费工资的1.2%划入;

  (三)不满70周岁的退休人员按照本市职工月人均缴费工资的3.8%划入;

  (四)年满70周岁的退休人员按照本市职工月人均缴费工资的4.4%划入。

  第二十条 用人单位和职工应当缴纳而未缴纳基本医疗保险费,中断缴费期间停止划入个人帐户资金。

  第二十一条 个人帐户的利息参照银行同期居民活期存款利率计息。

  第二十二条 个人帐户的本金和利息归个人所有,可以结转使用和依法继承。

  第二十三 条职工失业后不再缴纳基本医疗保险费,个人帐户资金停止划入,余额可以继续使用,个人帐户予以保留。

  第二十四条 职工在本市范围内流动的,不转移个人帐户;跨省市流动时,个人帐户随同转移。

第四章 基本医疗保险待遇

  第二十五条 用人单位及其职工按照规定缴纳基本医疗保险费的,职工和退休人员可以享受基本医疗保险待遇;未缴纳基本医疗保险费的,职工和退休人员不能享受基本医疗保险待遇。

  应当缴纳而未缴纳基本医疗保险费的用人单位及其职工,在足额补缴医疗保险费并交纳滞纳金后,职工和退休人员可继续享受基本医疗保险待遇。

  用人单位及其职工按照本规定第十四条缓缴医疗保险费的,在缓缴期内,职工和退休人员可以享受基本医疗保险待遇。

  第二十六条 符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费,由基本医疗保险统筹基金和个人帐户分别支付。

  第二十七条 基本医疗保险统筹基金的起付标准(以下简称起付标准),按照上年度本市职工年平均工资的10%确定。职工和退休人员在一个年度内住院两次以上的,从第二次住院起,起付标准按照上年度本市职工年平均工资的3%确定。

  不同级别的医疗机构实行不同的起付标准。

  第二十八条 基本医疗保险统筹基金在一个年度内的最高支付限额按照本市上年度职工年平均工资的4倍确定。第二十九条个人帐户支付范围包括下列项目:

  (一)在定点医疗机构门()诊的医疗费用;

  (二)在定点零售药店购药的费用;

  (三)起付标准以下的医疗费用;

  (四)起付标准以上、最高支付限额以下应当由个人负担的医疗费用;

  (五)最高支付限额以上应当由个人负担的医疗费用。

  第三十条 基本医疗保险统筹基金支付范围包括下列项目:

  (一)住院治疗的医疗费用;

  (二)急诊抢救留观并转入住院治疗前7日内的医疗费用;

  (三)肾透析、肾移植后抗排异治疗和恶性肿瘤放射治疗、化学治疗、镇痛治疗(包括中医治疗手段)以及糖尿病、肺心病、红斑狼疮、偏瘫、精神病的门诊医疗费用;

  (四)按照规定应当由统筹基金支付的其他医疗费用。

  本条第㈢项门诊治疗的病种实行不同的起付标准。

  第三十一条 基本医疗保险统筹基金支付医疗费用设定结算期。结算期按照住院治疗时间和本规定第三十条第㈢项门诊治疗的病种分别确定。

  第三十二条 职工和退休人员的医疗费用在起付标准以上、最高支付限额以下的部分,统筹基金支付标准为职工85%,退休人员90%

  第三十三条 在本市生育保险制度建立之前,职工实施计划生育手术及其并发症的医疗费用,由基本医疗保险统筹基金全额支付。。

  第三十四条 职工和退休人员患甲类传染病的医疗费用,由基本医疗保险统筹基金全额支付。对其他部分传染病患者给予适当照顾。

  第三十五条 有下列情形之一,基本医疗保险基金不予支付医疗费用:

  (一)在非定点医疗机构就诊和在非定点零售药店购药的;

  (二)就诊和购药不符合规定的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准和药品目录的;

  (三)因为交通事故、医疗事故和其他责任事故造成伤害及后遗症的;

  (四)因为本人违法行为造成自身伤害或者因为自杀、自残、酗酒等致使自身伤病而进行治疗的;

  (五)国家和本市规定的不予支付的其他情形。

  第三十六条 职工因工负伤、患职业病以及女职工生育的医疗费用,按照国家和本市的有关规定处理。

第五章 医疗服务管理

  第三十七条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。

  市劳动保障行政部门审定定点医疗机构和定点零售药店资格,核发资格证书。

  社会保险经办机构在取得资格证书的医疗机构和零售药店中,确定定点医疗机构和定点零售药店,与其签订协议,并向社会公布名单。

  第三十八 条职工和退休人员患病时,持劳动保障行政部门统一发放的医疗保险凭证,到定点医疗机构就医。

  职工和退休人员可以在定点医疗机构购药,也可凭定点医疗机构医生开具的处方到定点零售药店购药。

  第三十九 条职工和退休人员门()诊医疗费、住院医疗费中应由个人负担的部分和在零售药店购药的费用,由个人直接与定点医疗机构、零售药店结算;基本医疗保险统筹基金支付的住院医疗费用,由社会保险经办机构审核后与定点医疗机构结算。

  第四十条 职工和退休人员的医疗费用,应当符合规定的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准和药品目录。

  定点医疗机构应当按照基本医疗保险的有关规定提供医疗服务。对于不符合规定的医疗费用,社会保险经办机构不予支付。

  第四十一条 社会保险经办机构与定点医疗机构发生医疗保险结算纠纷的,由市劳动保障行政部门会同卫生等行政部门组织有关专家负责调解和处理。

第六章 医疗保险补充

  第四十二条 实行门()诊大额医疗费补助办法。

  门()诊大额医疗费补助资金由用人单位缴费和市财政补贴构成。用人单位(不含享受国家公务员医疗补助的用人单位)按照职工个人缴费基数之和的1%缴纳门()诊大额医疗保险费,市财政按照不低于职工个人缴费基数之和的1%给予补贴。

  门()诊大额医疗费补助资金用于补助职工和退休人员年度内门()诊医疗费累计超过800元至5000元的部分,职工补助50%,不满70周岁和年满70周岁的退休人员分别补助60%70%

  第四十三条实行大额医疗费救助办法。职工和退休人员(不含享受国家公务员医疗补助的人员)按照每人每月3元标准向社会保险经办机构缴纳大额医疗救助金,用于职工和退休人员统筹基金支付的医疗费超过基本医疗保险最高支付限额以上至15万元部分的救助,救助比例为80%

  第四十四条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上,享受医疗补助待遇,具体办法由市劳动保障行政部门会同财政部门提出,报市人民政府批准后施行。

  第四十五条 用人单位(不含享受国家公务员医疗补助的用人单位)在参加基本医疗保险的基础上,可以建立补充医疗保险,用于职工和退休人员医疗费个人负担部分的补助。补充医疗保险资金在职工工资总额4%以内的部分,从职工福利费中列支,职工福利费不足列支的部分,经同级财政部门核准后列入成本。

第七章 管理和监督

  第四十六条 基本医疗保险基金全部纳入社会保障基金财政专户管理,专款专用,不得挤占挪用。

  统筹基金和个人帐户应当分别核算,不得互相挤占。

  第四十七条 社会保险经办机构的事业经费,列入财政预算。

  第四十八条基本医疗保险基金收支预算、决算,由市社会保险经办机构编制,经市劳动保障行政部门同意、市财政部门审核后,报市人民政府审批。

  第四十九条 社会保险经办机构应当定期公布基本医疗保险基金征收和支出情况,并且应当接受用人单位、职工和退休人员对基本医疗保险费缴纳记录情况的查询。用人单位应当每年至少一次向本单位职工和退休人员公布医疗保险费缴纳情况,职工和退休人员也可以向用人单位查询。

  第五十条 劳动保障行政部门、财政部门,应当加强对医疗保险基金的监督管理。审计部门应当定期对社会保险经办机构的基金的收支情况和管理情况进行审计。

  第五十一条 劳动保障、卫生、药品监督、价格行政部门应当加强对定点医疗机构和定点零售药店的管理和监督。

  第五十二条 设立由市有关行政部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,对医疗保险基金进行社会监督。

  第五十三条 任何组织和个人对有关基本医疗保险基金管理的违法行为,有权举报。劳动保障行政部门对举报应当及时调查,按照规定处理,并为举报人保密。

第八章 法律责任

  第五十四条 用人单位未按照规定缴纳和代扣代缴医疗保险费的,由劳动保障行政部门责令限期缴纳;逾期不缴纳的,除补缴欠缴的保险费外,从欠缴之日起,按日加收2‰的滞纳金。

  第五十五条 用人单位有下列行为之一的,由劳动保障行政部门责令限期改正,并按照国家有关规定予以处理:

  (一)未按照规定办理医疗保险登记、变更登记或者注销登记的;

  (二)未按照规定申报应当缴纳的社会保险费数额的;

  (三)不按照规定代扣、代缴基本医疗保险费的;

  (四)不按照规定公布基本医疗保险费缴纳情况或者拒不接受职工和退休人员查询的。

  第五十六条 用人单位逾期拒不缴纳基本医疗保险费和交纳滞纳金的,由劳动保障行政部门申请人民法院依法强制执行。

  第五十七条 基本医疗保险定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一,造成基本医疗保险基金损失的,由社会保险经办机构按照劳动保障行政部门的处理决定追回,情节严重的,解除定点医疗机构协议;对直接负责的主管人员和其他直接责任人给予通报批评。

  (一)将未参加基本医疗保险人员的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付的;

  (二)将应由个人负担的医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付的;

  (三)将不符合住院条件的职工和退休人员收入住院治疗,或者故意延长住院期限、办理虚假住院和冒名住院以及伪造、变造病历的;

  (四)出具虚假处方的;

  (五)将不属于基本医疗开支范围的费用列入支付项目的;

  (六)其他造成基本医疗保险基金损失应予处罚的行为。

  第五十八条 基本医疗保险定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的,由社会保险经办机构按照劳动保障行政部门的处理决定追回损失,情节严重的,解除定点零售药店协议;对直接负责的主管人员和其他直接责任人给予通报批评处理:

  (一)不按照外配处方出售药品的;

  (二)不按照处方剂量配药的;

  (三)将处方用药换成其他物品的。

  第五十九条 定点医疗机构、定点零售药店违反医疗、药品、价格等管理规定的,由卫生、药品监督、价格管理部门依法处理,情节严重的,由社会保险经办机构解除定点医疗机构、定点零售药店协议。

  第六十条 用人单位、定点医疗机构、定点零售药店有下列行为之一的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员,由劳动保障行政部门按照有关规定予以处理:

  (一)阻挠、拒绝劳动保障行政部门监督检查的;

  (二)拒绝执行劳动保障行政部门下达的监督检查询问书和限期改正指令书的;

  (三)打击报复举报人的。

  第六十一条 用人单位、职工和退休人员骗取基本医疗保险待遇的,由社会保险经办机构按照劳动保障行政部门的处理决定追回。

  第六十二条 劳动保障行政部门、社会保险经办机构的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,造成基本医疗保险基金损失的,分别由劳动保障行政部门和社会保险经办机构责令追回损失的基本医疗保险基金;不构成犯罪的,依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第九章 附 

  第六十三条 离休人员、老红军的医疗待遇不变,按有关规定执行。

  二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决。

  第六十四条 天津经济技术开发区、天津港保税区、塘沽区的基本医疗保险制度按本规定逐步过渡。

  外商和港、澳、台商投资企业按照《天津市城镇企业职工养老保险条例实施细则》(津政发[1997]91)规定缴纳的用于中方退休人员医疗保险待遇的费用,自本规定实施之日起不再缴纳。

第六十五条 市劳动保障行政部门会同有关部门根据本规定制定相关实施办法。

第六十六条 本规定自2001111日起施行。

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